一落千丈：波音大调查

当Boeing和麦道合并后员工陈述“她们把造飞机当作造洗衣机和洗碗机一样。”当Boeing总裁不得不转头看向站起的受难者家属拿着亲属照片时有没有一刻为“让Boeing成为一家财务驱动型公司，将本聚焦于安全的传统向金钱低头。”而愧疚，那些照片里的人也曾经是一条条鲜活的生命。愧疚想来也是没有，Up there in the executive offices，they were watching the stock price and calculating their bonuses，Total disregard of what happened.在第一起事故发生时发言仍是以稳定股票价格为目的，明知其原因却不加改正，依旧将矛头指向飞行员，即使知道原因却也想时间拖延，扬言飞机的安全性，只为了stock prices，performance.

Boeing’s mission statement is “people working together as a global enterprise for aerospace industry leadership”当管理层全然以逐利为目的时，曾经最引以为傲的safety早已驱之脑后，就像空洞的广告标语。

最后关于企业文化转变：合并之前的Boeing以安全著称，员工严谨的工作态度，团队凝聚力认同感强，与管理层协调一致。与麦道公司合并后：centralization 的管理模式，管理层以利润投资回报率为纲，削减人工，以最小的成本换取最大收入为目标，忽视生产部门对于安全性能的考量，“It’s the corporate culture that they had built up，It was there greed.”他们的行为正在一点点消耗最初的信任，并以“隐瞒事实”作为公司的企业文化，逐渐显露资本的贪婪本性。较于之前不禁让人唏嘘。

Some of mistakes that Boeing made were irreparable.The people who died and their families and their friends.and the lives that ended in tragedy.those can never be repaired.How many times have you heard companies say，We’re committed to excellence，We’re committed to our customers.But no matter how big the company is and how sophisticated and what a fantastic past it had，which is all true for Boeing，we should be skeptical，All of us should be skeptical.以上波音员工原话，想必感触更深。

看完感触一言以蔽之应该是：企业关注profit，的同时更应把social responsibility置于关键地位。更何况飞机它不是洗衣机更不是洗碗机呢？它承载了几百个生命与家庭。

印象深刻富有讽刺意味的弹幕：懂了，原来Boeing董事从来不坐Boeing飞机。

希望每一架飞机都能平安落地，每个亲人都能接到飞机抵达后的电话，目的地机场能与殷切等待的家人一个大大拥抱。

Netflix2022年推出的纪录片，一落千丈：波音大调查。

原以为的天灾，谁想到，皆为人祸。

波音在和空客的竞争中压缩成本，在1967年设计的737机体中硬是加装了体积更大的节油引擎，所以不得不装到远离机翼的靠前位置，这才有了避免飞机机头仰角过高，用于拉低飞机姿态的罪魁祸首——软件MCAS平衡系统。如此重要迎角感应器，竟然因为节省成本，没有高可用的备用装置，而成为了单点故障。同样为了砍掉培训飞行员的成本，这一MCAS系统被波音故意隐藏。可以想见当时坠机的飞行员无论如何也拉不起一台被程序控制下落的飞机有多么绝望无助。直到2018年717MAX的印尼坠机空难，这一名词才在波音各种PR被质疑后，作为替罪羊第一次被公布。

美联航管理局基于当时的波音737MAX做过技术分析，结论是737MAX服役期间还会发生14.6起坠机事故，每两年至少一起。从裁减波音质检员工、内部发声员工被雪藏、刻意隐藏系统原因、第二起坠机后仍然没有停飞该机型……这样的人为因素在波音坠机事故中难以计数。

生命向资本低头，这件事情的收尾令人咋舌，久久难以平复：

1. 波音给737MAX遇难者家属提供每人约14万美元的赔偿。

2. 前波音CEO丹尼斯在两次空难发生后，应董事会要求引咎辞职，并兑现了6200万美元的股票。

3. 2020年10月，波音声称MCAS系统被修复被准许复飞。

4. 2021年1月美国司法部起诉波音欺骗美联航管理局，以波音支付25亿美元罚金而避免了刑事诉讼。

2018年10月狮航空难，当时还在雅加达的我半年前就坐过同航班，现在想起来还心有余悸。像波音这样伟大的行业龙头企业在华尔街的要求下，也从工程师主导的工艺和质量追求转变为利润和股价导向，波音高管在乎的不是飞机生产的质量和安全，而是任期内如何让股价攀升。无论多么伟大的公司，当“客户第一”成为一句口号时，危险即将来临。

在如此惨烈的背景下观看了本纪录片，让我深深陷入反思的是制造业的核心是制造、创造先进、安全、实用的产品。但在经过多年金融体系的思维训练后，我突然发觉（或许很早就意识到），美国式金融存在着巨大弊端。像波音这样伟大的企业，在经过华尔街改造后，从工程师驱动转变为财务驱动，高管不再关注产品的质量、员工的意见，仅仅只关注分红和股价，而飞机✈️不比其他，这是事关100多条鲜活的生命，可能是你，也可能是我，而波音公司却用制造电饭煲的方式制造飞机，实现利益最大化，是不可持续的。在此，联想到昨日阅读了曹德旺先生对福耀科技大学的设想，要培养“产业工匠式”的管理人才，狠抓质量，因为质量是一种系统工程，它是设计出来、是管出来的。我突然也理解了，为什么要给资本设置“红绿灯”，在未来中国发展大国重器中，资本需要发挥起创新的作用，但更重要的是，资本不能妨碍产品的质量和安全体系的打造，否则一切便都本末倒置了。

因为MU5375事件把这部纪录片找出来看，看完让我瞠目结舌，但推荐所有人观看。一家大型跨国企业和它的监管机构竟然能如此利益至上，继而罔顾产品质量安全、罔顾他们一直标榜的”社会责任“，甚至罔顾人命。难以置信。

看完对美国政府唯一的赞美是：感谢这部电影可以被拍出来并让大家看到，虽然最应该感谢的是拍摄团队。

拍摄团队非常用心，采访了他们能够触及的利益相关者（飞行员、飞行专家、飞行员联合协会、参与调查的官员、波音公司前雇员、遇难者家属、一直深度参与调查的记者等），即使波音不愿意就一些敏感话题接受采访，但他们也给出了书面回复。也剪辑了一些聆讯及新闻画面进影片，总的来说是信息量比较足且让人信服的纪录片。

影片也没有像很多灾难/事故纪录片一样停留在挖掘遇难者们背后的故事，或者仅仅浅层陈述调查结果和事故发生的直接原因，而是不断带着观众去挖掘深层及背后的原因。

-为什么飞机会坠落？因为飞机单一传感器失灵，引发MCAS系统启动，不断压低机头，从而争夺飞行员对飞机的控制权。

-为什么MCAS系统这么重要，飞行员竟然毫不知情？因为波音说737MAX是在737系列上的更新，对外宣称没有重大变动，甚至无需飞行员上模拟机培训，也极大缩短了FAA审批的时间。

-为什么波音要隐瞒MCAS系统这一极其重大更新？因为他们不想因为要培训飞行员而付出更高成本，也影响飞机销量。

-为什么波音要制造MCAS系统？因为他们要在737老机型上改装更高燃油效率的引擎，这种引擎体积更大，安装后可能导致飞机攻角过大，所以要安装MCAS系统来自动平衡。

-为什么波音要在1969年就推出的737系列上改装更高燃油效率的引擎，而不是重新推出全新机型？因为他们最大的竞争对手在2010年推出320neo后迅速赢得市场。波音不愿意花七八年时间去设计并推出一款新机型。

-为什么波音高层知道设计的权限，却还是对质量和安全熟视无睹？因为他们需要MAX畅销带来的经济利益（股价的上涨）。

说到底还是资本市场对企业决策层的影响，我们学财务管理的第一课就是——财务管理目标是股东财富最大化。而对于上市企业来说，股票市值基本上就代表了股东的价值。波音曾经的工程师们说，1997年波音与麦道合并后，麦道的管理层变成了合并后公司的管理层，波音的风格就变了。他们更追逐华尔街的看法，一味追求利润和股价，不再那么重视“质量”和“安全”，好像他们“是一家洗衣机公司”，而不是承载着无数人生命安全的客机巨头。不考虑质量的降本增效、追求速度，听起来好像很熟悉？是不是也很像我们所说的内卷？

追求股东财富最大化本身并没有错，就好像金钱并不是原罪一样，但资本家肆无忌惮的贪婪就是错。波音一直都了解事故发生的原因，从开始设计737 MAX的2013年开始。可他们依旧在第一次狮航事故后，大言不惭地宣称自己的飞机绝对安全，把责任往狮航，甚至往飞行员身上引导。更别提2020年，FAA宣布MAX可以复飞后，波音公司再次开始大张旗鼓宣传这款飞机的安全性。

这家跨国企业的“社会责任感”，企业家的“社会责任感”，成了天大的笑话。

纪录片不是编写故事，并没有一个好结局。事故调查的最后，波音被美国司法部门起诉，赔付了25亿美元，并因此免于刑事责任。可就在判决不久前，事故发生时时任波音公司CEO的丹尼斯·米伦伯格在董事会的压力下辞职，获得了6200万美元的股票及赔偿金。一位应当承担过错的高管，除了辞职没有承担任何责任，还获得了高达300多条生命赔偿金40分之一的物质补偿。

影片中有几个细节让我感触颇深。首先是在2019年737 MAX第二次埃航的空难发生后第二天，中国是第一个宣布停飞该机型的国家，而特朗普是在多个国家陆续宣布停飞该机型的三天后才宣布禁飞。更鲜明的对比是，FAA（美国联邦航空管理局）在第一次狮航空难发生后，已经做过一次技术测试实验（TARAM），实验早已证明737MAX的设计故障可能导致飞行生涯中约15次的坠落，即每两年可能发生一次重大事故。但FAA并没有选择禁飞。公正严格监管的重要性不言而喻，随后美国也对航空安全相关法律做了相应的修改。

其次是埃航的遇难乘客、一位美国女孩儿的父亲几次接受采访时说的话。他说遇难者家属们在每次聆讯时都会带遇难家人的照片，但波音公司反对说他们带了抗议牌。他严厉地回答，“这不是抗议牌，是我们心爱的家人。”他说波音CEO尼斯·米伦伯格在庭上接受质询时都没有正眼看过他们，仅在参议员布鲁门萨尔请各位家属起身并举起自己遇难家人的照片时，才转头看向他们。他说听说尼斯·米伦伯格对着摄像机道歉了，但从来没对家属们道歉。

最后用某位被采访对象说的话结尾吧：波音公司是拥有历史底蕴及良好信誉的大企业，但也需要被质疑，我们都需要保持怀疑的态度。All of us should be skeptical.

曾经一个优秀的公司走向的官僚主义之后，下属不再敢说话。还是芒格说得好，如果你不能阻碍这种联想倾向，不鼓励公司的同事报告坏消息，那么你慢慢的会变成不穿衣服的皇帝。波音的安全机制在金融的大潮前被严重损害，而我认为压力是外界的，选择走怎么样的路才是一个企业的核心价值观。不幸的是从并购开始Boeing的管理层不幸走上了一条不归路。最气人的是后任CEO Muilenberg居然在一系列操作后，什么Jedi-mind tricking 监管者，什么嘲笑Lion Airline 愚蠢地想给飞行员培训。。。居然还拿了6200万美元incentives 引咎辞职，我很想知道他们给高管拿incentive的条款都写了什么。最后波音在交了25亿美金罚款后被免于刑事诉讼。200多人的生命悲剧，我没有看到他们的眼里有除了害怕被责罚以外的任何人类感情。为什么会让这样的人走向高位？为什么是FAA而不是那200多遇难者和他们的家庭能发起刑事诉讼。甚至我认为这是公诉案件。可惜国际法臂长是不够的。如果这两起空难不是发生在印尼和埃塞俄比亚，而是美国本土，我想波音的高傲可能会被打得满地找牙。因此，在国际合作岌岌可危的今天，立法保障管辖权就像美国那样的长臂管辖并依仗国力得以执法，以及想办法打开国产民航飞机适飞许可范围的重要性不言而喻。这样寡头垄断下，交通工具的安全性难以被严肃对待。商飞加油！

除了对波音一个伟大公司的文化走向陌落，我另一个深刻的记忆点就是，中国zf率先在全球禁止了737-max的飞行。在对生命权和资本获利权的衡量上，我看到了确实是两种截然不同的选择。两年后在2020年11月，Max又重新起飞，而波音仍坚持他们是committed to security的。

最后，我并不想把管辖权问题上升到国际关系的问题，但又的确和这个问题分不开。商业的行为规范应受到它所经营的各国法律共同辖制，而如果没有一部符合全人类共同利益的基本国际法律来规范跨国公司并仰仗各国在各种极端情况下都能捍卫其效力，起级大国的超级公司谁可以防止他们在钢需领域对其它国家人民的生命安全的伤害呢。说到这儿又转回了之前那个问题，钢需还是要自主。

但是总还是有一部分人在努力调查，寻找真相。别忘了这部纪录片出自Netflix,采访人、批判人、调查团都来自美国，每个人也痛心疾首。我认为我们对事实的反思不应见到国别就归于国别，见到异族就归于异族。标签化人群等于用均值去代表所有个体。当极值过分的时候，甚至是用一小部分个体代表了所有个体。这将是全人类的悲剧。增加影响力，让更多的极端主义者变得包容，让那些标榜多样化的人真正名副其实，这才是作为一代国人的担当。

愿人间少悲剧，多圆满。

由两架先后坠落的波音737MAX引发，曾经一度被认为是最安全的、行业标准的波音飞机究竟发生了什么。纪录片中，20世纪90年底以前的波音公司，是一家以质量、安全为上的飞机制造商，而在1996年与麦道合并并上市后， 开始以追求股东利益最大化为目标，不可避免的在人员、制造成本等方面进行压缩。结果是，逐渐被其竞争对手空中客车赶上。在竞争中逐渐丧失优势的波音，没有创新的飞机，只能在旧有机型上进行改造，理由是可以更快的通过航空局审核、不必再增加飞行员的模拟训练等。而对新增加的MCAS系统缺少训练和了解是造成飞机失事的原因之一。而在进行了改进之后，2020年开始，美联航管理局同意复飞了该机型。

波音公司，这样一个TOO BIG TO FAIL的公司，其对问题的掩盖，对质疑的反驳甚至对生命的漠视让人不寒而栗。华尔街的贪婪让一个以安全为生命的公司成为一个只想赚钱的公司。当一个公司开始以追求利润最大化为目标，而牺牲其他诸如质量、安全等因素时，问题甚至灾难就已经开始酝酿了。而这样的事情，不仅发生在波音公司身上。

说个很有意思的点：波音的理念是给驾驶员高度的操控性，理论上可以进行任何能满足的操作指令；空客的理念是在将驾驶员的权限控制在一定范围内，剩余的交给电脑。

前提：机动特性增强系统(mcas)的来源和工作原理。通过传感器数据，自动判断飞机是否面临失速的风险，并且提前介入。这个系统吧，仅仅安装在737max机型。在2010年，由于普惠和LEAP在风扇叶片技术上的突破，空客A320油耗降低20%，费用:10亿欧元（波音原计划升级费用120亿）。技术出身的波音ceo不得不采取用技术打败技术的方法，对最畅销的737-800进行升级。包括但不限于减小风扇直径；增加转速；增长前起落架；发动机吊架前移等工作。737max变诞生了。

初代的mcas系统激活条件严格，每秒仅仅0.06度

（飞行员手动控制安定面每秒上限0.2度）

但是在试飞后，波音将系统改了！改了！从每秒0.06改为每秒0.25度！并且将触发条件改为以下三条：1人工驾驶，2仰角单个传感器数据，3襟翼收上。在这个版本的mcas系统中，波音删除了加速传感器判断条件。

2017年3月737max完成审定，5月交给第一批客户，第一家商业运营的就是狮航。

根据公开的事故调查报告来看，在狮航出事的前两天，这俩737max在天津飞曼谷时，出现指示故障，原因为左侧传感器损坏。

工作人员在更换完后并没有校准！！！导致传感器水平输出时不是零度，是+21度。事发当天起飞后，两侧速度不一致变超过了系统的限定值，先触发抖杆警告。随着高度爬升，开始进行襟翼收上操作。（还记得上面说的三个激活条件吗？现在全部满足了）mcas系统在强行令飞机低头10秒后进行判定，是否满足三个处罚条件。这个判定间隔是5秒。随着操作越来越困难，最终该机失速发生事故。

记录显示坠机前不正常的向下俯冲

关于埃塞俄比亚的事故，到今天为止都没有出具最终的报告。根据已经公布的资料，起飞后50秒，左侧传感器输出值巨变（怀疑是遭到鸟击），mcas立刻被激活，开始不正常低头，机组人工切断了物理开关，终止了mcas，但是在系统介入下此刻飞机平尾已经不正常。无法通过摇轮恢复平尾的机长再次打开了mcas，此刻人工电门优先级失效，在下一个mcas循环里，飞机以每分钟1万米的速度俯冲。

有nt新闻称mcas是外包给了印度团队，是导致了代码逻辑的错误，进而导致事故的主要原因。讲道理，你美国FAA都允许波音自我审核了，出了事就想把锅甩出去？相比于拉程序员祭天的，个人更倾向于拉波音管理层祭天。

埃塞俄比亚航空出事后，咱们国家是第一个宣布全面禁飞737max，随后该机型被全球禁飞。

波音花了数亿美元进行受害者家属安抚工作。不久后，波音对系统的改装方案公布，其中最大的一个报告足足有156页

在新的软件逻辑上，mcas系统将只输出一次10秒的指令。将操作最高权力交回驾驶员。

修复后的737max在许多国家复飞，我国关于737max复飞的文件也在去年末下发。

很好奇的是：737max复飞了，民众敢坐吗？

波音737，一个50多年的机型，缝缝补补用到了今天。波音对其进行了数次升级改装。但就像你给一个50年前的拖拉机装上w12发动机，abs，自适应巡航等等，这台机器真的可行吗？系统之间调教真的适配吗？当然波音公司嘛，美国披着私企的国企，出了再大的安全事故也不会让它摆烂就是了。

相比于波音，空客也许是我们以后出行的更优选择。